Histéricas: así discrimina la medicina a las mujeres

La medicina lleva siglos invisibilizando, cuando no ninguneando, la salud de las mujeres; encerrando sus males bajo mil candados de prejuicios; callándolas a base de normalizar o ignorar sus pesares. Y eso ha dejado gravísimas consecuencias, heridas transgeneracionales que no terminan de cicatrizar: desde la investigación más básica hasta la consulta cara a cara, lo que les ocurre a ellas se investiga menos, se banaliza más, se diagnostica mal y tarde, y se trata peor. Da igual la disciplina o la enfermedad. El ninguneo es transversal y la historia está repleta de ejemplos. Cuenta la oncóloga Elisabeth Comen en su libro No seas exagerada que, a mitad del siglo pasado, a una joven con incontinencia y cistitis crónica —probablemente tenía endometriosis—, le quitaron los dientes porque pensaban que le estaban dañando los riñones. Y a una chica catalogada de “ninfómana” le inyectaron cocaína en los genitales para reparar una supuesta “adherencia del clítoris”. En nombre de la medicina, también se encerró en manicomios a miles de mujeres, muchas sanas, con diagnósticos como “locura genital” o “melancolía”; se pretendieron curar dolores menstruales con un matrimonio temprano y se trató el vaginismo con sumisión química (se recomendaba drogar a las pacientes con éter para que no tuviesen dolor con el coito y los maridos pudiesen satisfacer sus deseos sexuales). Pasó y sigue pasando. No hay que irse siglos atrás para retratar la discriminación y la violencia que sufren las mujeres en materia de salud. Los sesgos de género se han perpetuado y todavía hoy atraviesan todas las capas del sistema sanitario. Hay una medicina de talla única alicatada en los libros y en las consultas: el modelo de hombre blanco sano de mediana edad es el que manda y todo lo que salga de ahí es “atípico”. Aunque esa atipicidad implique a la otra mitad del planeta. A continuación, va a explorar el informe médico de una mujer. De ninguna en particular y de cualquiera. Este es el relato de una brecha de género en la medicina que ha comprometido la salud, cuando no la vida, de las mujeres. Con las gafas del patriarcado, las mujeres siempre han sido consideradas el sexo débil, inestables, malditas, hasta sacos de microbios. Y todo se justificaba desde la biología. En realidad, el ser humano es química y biografía: en la salud y en la enfermedad influyen la genética y las hormonas, por supuesto, pero también el contexto, el dónde y cómo vivimos, incluso desde antes de nacer. Las mujeres también quedaron en ese aspecto relegadas a un rol secundario, de cuidadoras, sumisas, cualquier cosa sin voz. Y todo eso ha marcado la mirada de la medicina sobre la salud femenina. A veces, es en la propia consulta donde se acaba abonando la idea de que todo está en sus cabezas. El dolor es el gran paradigma. Históricamente, se ha creído psicosomático y se ha silenciado con ansiolíticos y sedantes, cuenta la endocrinóloga Carme Valls, pero hay un ecosistema de biología y contexto que explica su origen y frecuencia entre las mujeres. Muchas enfermedades vinculadas a este síntoma, desde la fibromialgia y la migraña a dolencias reumáticas o autoinmunes, son más frecuentes entre el sexo femenino. Pero también el dolor, dice Valls en su libro Mujeres invisibles para la medicina, “se ha encarnado en el cuerpo” a través de abusos y agresiones psíquicas, físicas y sexuales desde la infancia, a través de “condiciones ergonómicas de trabajo que torturan con la monótona repetición de movimientos”, a través de “una represión emocional que contrae la musculatura del trapecio hasta producir cambios en los discos vertebrales”, a través del sesgo de género en investigación médica, a través de la falta de escucha y del error diagnóstico y de tratamiento. Con el infarto pasa algo parecido. Ellas tienen un 50% más de probabilidades de ser diagnosticadas erróneamente después de un ataque cardíaco. También, ante una parada cardíaca en la calle, a ellas se les realiza menos reanimación que a ellos. Y los motivos son desde la sexualización del cuerpo de la mujer (temor a que los acusen de tocamientos, por ejemplo), hasta la sensación de fragilidad del cuerpo femenino y la percepción de poca gravedad de los síntomas. El resultado de todos estos sesgos de género puede ser fatal. Según la cardióloga Antonia Sambola, la mortalidad por infarto en mujeres en España es del 14%, el doble que entre hombres. El desconocimiento no siempre es accidental. En el siglo XIX, el médico Robert Latou Dickinson creía poder identificar mujeres “masturbadoras” por la forma de sus genitales. Y no hace tanto, a principios de los 2000, recuerda la psiquiatra Gemma Parramon, un ginecólogo le dijo algo parecido cuando ella empezaba su residencia: “Cuando entran por la puerta de la consulta, yo ya sé si son histéricas o no”. La estética de la paciente y cómo refiere los síntomas todavía condicionan la respuesta médica, explican las expertas consultadas. En su libro El corazón de las mujeres, Sambola ha llegado a trazar una guía para mujeres de cómo comunicar los síntomas en las consultas para que se les preste atención y sean “creíbles”. La invisibilización en la consulta aboca a diagnósticos erróneos o tardíos, y también a silenciar realidades médicas complejas y poco estudiadas. Un estudio danés señaló que la mayoría de dolencias se diagnostican más tarde en mujeres: el cáncer, por ejemplo, tarda 2,5 años más en detectarse en su caso y la diabetes, casi un lustro. Los autores no tenían claro si estas diferencias en la trayectoria diagnóstica se debían a la genética, al entorno, a los criterios de detección o una combinación de todos estos factores. A veces, ellas mismas, por los roles de género adquiridos, camuflan los síntomas. Pasa con los trastornos del espectro autista, donde las niñas con casos más leves aprenden a enmascarar el cuadro clínico —mejorando la comunicación no verbal, por ejemplo— para encajar socialmente; y ocurre también con dolencias neurodegenerativas como el alzhéimer: es 1,7 veces más frecuente en mujeres, pero a veces hay retraso diagnóstico porque las mujeres tienen más capacidad lingüística y memoria verbal, cuenta la neuróloga Susana Arias. Ese lastre de los roles de género también explica que ellas, aunque en general acostumbran a visitar más los servicios sanitarios, retrasen la búsqueda de atención médica ante algunos síntomas, como los del infarto. “Las mujeres pueden retrasar la búsqueda de tratamiento hasta tres horas o incluso hasta cinco días. A menudo se perciben a sí mismas con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular y priorizan las responsabilidades familiares o las tareas domésticas”, apunta un estudio. Las mujeres viven con síntomas e incertidumbre más tiempo, cuenta Carina Escobar, presidenta de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes: “Tardamos casi el doble en ser diagnosticadas porque los síntomas son diferentes, pero también la escucha”. Ella, con enfermedad de Crohn, lo sabe de buena tinta: “En los ochenta, para el Crohn o las enfermedades inmunomediadas, te veía el digestivo y el psiquiatra porque se entendía que era psicosomático”, relata. Conseguir ponerle nombre a lo que ocurre, la etiqueta diagnóstica y el aval científico, es un alivio porque favorece la comprensión de los demás, asegura. Durante mucho tiempo, el útero y las hormonas se creyeron el origen de todos los males de las mujeres. Histeria deriva de la palabra útero en griego. Y bajo esa etiqueta se perpetraron algunas de las mayores violencias médicas de la historia, como el internamiento forzoso en hospitales psiquiátricos. La histeria se quiso tratar con hipnosis, con electrochoque y con curas de reposo, que eran semanas enteras en la cama, alimentación forzosa y prohibición de leer, escribir o pensar mucho. También se probó con alcanfor, con extracto de opio y con el matrimonio. Se propuso incluso golpear los ovarios de las pacientes o que el médico le estimulase los genitales hasta llegar al orgasmo. El “todo está en tu cabeza” sigue martilleando a algunas mujeres desde las consultas. Pasa aún con los síndromes de sensibilización central, como la fibromialgia. Mucho más prevalente en mujeres, esta dolencia, que también tiene un componente de dolor sin causa orgánica aparente, ha sido denostada por buena parte de la comunidad médica, negándola o reduciéndola durante mucho tiempo al espectro emocional. Ahora se está empezando a investigar si hay alteraciones en mecanismos neurobiológicos y autoinmunes que influyan en la fibromialgia. Pero la ciencia a su alrededor todavía es muy incipiente. También los trastornos de la conducta alimentaria, más prevalentes en mujeres, siguen “minusvalorados”, arguye la psiquiatra Marina Díaz, y eso hace “que se deriven más tarde”. Lo mismo pasa con las adicciones: ellas están “infratratadas”, dice, porque el imaginario colectivo asocia estas dolencias más con hombres que con mujeres. El legado de la histeria sigue muy presente y todavía hay diagnósticos erróneos fruto del prejuicio. Parramon señala, por ejemplo, que se etiqueta como trastorno límite de personalidad los síntomas de mujeres que, en realidad, tienen un trastorno de estrés postraumático complejo relacionado con “todas las violencias repetidas que han ido viviendo a lo largo de su historia”. “¿Por qué casi un 80% de mujeres con trastorno de personalidad tiene antecedentes de violencia sexual, física y psicológica? ¿No es importante esto?”, cuestiona. Junto a los errores está la invisibilización. La medicina ha situado a las mujeres en los márgenes y eso tiene un precio: se paga con enfermedades silenciadas y procesos fisiológicos fundamentales poco estudiados. Las mujeres tienen un órgano destinado íntegramente al placer, el clítoris. Sin embargo, la ciencia no describió con precisión su anatomía hasta 1998, anteayer en la escala del tiempo. Este órgano siempre ha estado en el punto de mira. En un documento del siglo XV lo describen como “el pezón del diablo” y advertían de que las mujeres que lo tuviesen eran brujas. El desconocimiento y los prejuicios alrededor del clítoris llevaron a la medicina a proponer su extirpación quirúrgica como medida preventiva contra la histeria o la epilepsia, entre otras dolencias. Carme Valls sostiene que la mujer solo ha sido visible “en el proceso del embarazo y del parto”, como un “objeto reproductor” y estudiado de forma muy superficial. La sexualidad femenina apenas existía o lo hacía en función de la masculina, abunda la sexóloga Francisca Molero: “El placer siempre ha estado negado para las mujeres. Y todavía hoy nos cuesta dejarnos llevar porque seguimos con la idea de control, favorecer y agradar”. Las hormonas juegan un rol fundamental en la salud y, aunque se han empleado históricamente como arma arrojadiza para tratar a las mujeres de inestables y vulnerables, no se entienden sin un contexto. En el postparto, por ejemplo, hay 22 veces más de posibilidades de que una mujer acabe ingresada en una unidad de psiquiatría. La fluctuación hormonal influye, sí, pero también la carga mental y social de los cuidados, explican las expertas consultadas. La menopausia también se ha movido durante muchos años entre el silencio y el miedo a ser consideradas viejas o incapaces. Desde ese prisma, se ha pasado de publicitar el tratamiento hormonal sustitutivo como un elixir de la eterna juventud —“Feminine forever”, se decía— y recomendarlo para todas sin excepción; a denostarlo y apelar al abanico como una única solución para tratar los síntomas vasomotores (sofocos y sudores) que, en algunos casos, son tremendamente invalidantes. En medio de ese recorrido pendular, marcó un punto de inflexión una investigación en la que se identificó un aumento de riesgos cardiovasculares y cáncer asociado a estos medicamentos. Este estudio luego se matizó (el riesgo estaba en mujeres más mayores y que tomaban un tipo de hormonas concreto), pero el mal ya estaba hecho y la sombra de la duda no ha abandonado a la terapia hormonal. El desconocimiento alrededor del rol de las hormonas en la vida de la mujer ha provocado que la medicina baile entre dos extremos, señala Parramon en su libro Será por las hormonas: o bien “banaliza el sufrimiento ligado a los ciclos hormonales tachándolo de ‘cosas de mujeres”, o “sobrediagnostica experiencias normales como si fueran enfermedades”. Son fenómenos comunes —y no patológicos— tener cierta irritabilidad antes de la regla, sufrir un leve bajón anímico tras el parto o experimentar niebla mental en la menopausia. Lo que no es benigno es, por ejemplo, la depresión posparto; o el trastorno disfórico premenstrual, una dolencia con un impacto comparable al de otras depresiones graves, que afecta a entre un 3% y un 6% de las mujeres, y que solo aparece en la fase lútea del ciclo menstrual y desaparece con la menstruación. En todo influyen los cambios hormonales, pero también “la historia personal, la vulnerabilidad biológica y el entorno vital”, subraya Parramon. Ni siquiera en el papel de reproductora al que históricamente se relegó a las mujeres, la mirada androcéntrica de la medicina y del mundo cuidó de la salud femenina. Hasta hace pocos años, la mujer no podía participar de ninguna decisión en su propio parto. “No se entendía que era un proceso fisiológico”, cuenta la matrona Vanessa Bueno. “No estaban acompañadas, tenían dolor. No se les dejaba estar con su hijo en el momento del nacimiento...”. Hoy, hay planes de parto que, al menos, recogen las preferencias de la gestante, como si quiere epidural para mitigar el dolor, y el recién nacido está siempre con la madre. Pero hay agravios que persisten. La anestesióloga y especialista en dolor Elena Casado recuerda que la cesárea es la única cirugía mayor que no tiene baja médica: la mujer solo tiene permiso de maternidad para cuidar del bebé —como el padre, que no ha pasado por esa operación—, pero no le dan ningún día para la recuperación postoperatoria. El cáncer de mama es el más frecuente entre las mujeres, el más estudiado. Y eso es positivo porque la supervivencia, de las más altas, no para de crecer. Pero el peso de este tumor en el imaginario colectivo puede impedir mirar más allá, como si otros cánceres no fuesen posibles en la mujer. Un ejemplo paradigmático es el cáncer de vejiga: hay retrasos diagnósticos en hombres y mujeres, pero en ellas más. Un estudio señala, por ejemplo, que el tiempo medio entre una consulta por sangre en la orina y el diagnóstico es de 85 días en mujeres y 74 días en hombres. Además, las mujeres tuvieron 2,3 veces más probabilidades de ser diagnosticadas inicialmente de infección urinaria. En una medicina de talla única, la brecha alcanza a la investigación más básica. Históricamente, los estudios científicos se han realizado empleando modelos animales masculinos y más hombres que mujeres (o solo varones) en los ensayos clínicos. Las fluctuaciones hormonales de la mujer eran, para los científicos, un problema y, en lugar de tenerlo en cuenta, las borraron de la ecuación en los estudios. Eso ha provocado que los resultados en salud y la evidencia acerca de la eficacia de los tratamientos esté completamente distorsionada. El sexo y el género imponen diferencias fisiológicas y neurobiológicas que pueden ser fundamentales en la salud y la enfermedad. La psiquiatra Gemma Parramon pone un ejemplo a propósito del dolor: “Las vías del dolor son diferentes para hombres y mujeres, como también es diferente entre mujeres pre y postmenopáusicas. La cuestión es que hemos estudiado el dolor en hombres, pero no tenemos ni idea de cómo es en mujeres en edad fértil”. La falta de conocimiento alrededor de las particularidades de la mujer y la construcción de una ciencia a partir del modelo masculino ha provocado resultados devastadores en salud femenina, con efectos secundarios inesperados y eficacia terapéutica limitada. La farmacocinética, que es el camino que sigue el fármaco en el organismo, es diferente en hombres y mujeres, explica María Antonia Mangues, especialista en Farmacia Hospitalaria. Pero eso no se ha tenido en cuenta hasta hace bien poco. Se presumía que las mujeres eran “hombres en pequeñito”, dice, y lo que servía para ellos, para ellas también. “En las mujeres, el medicamento se absorbe más lento. También cambia cómo el fármaco se distribuye por el cuerpo, si tienen más apetencia de agua o de grasa, porque las mujeres tienen más adiposidad que los hombres. Y sobre cómo se elimina también hay diferencias: el motor que destruye el fármaco es el hígado, pero las tijeras que van cortando ese medicamento funcionan diferente en hombres y en mujeres”, señala. Los sesgos de género alcanzan también al proceso formativo. Se ve en los libros de anatomía, donde históricamente el modelo masculino se ha asimilado al arquetipo de ser humano. Otro ejemplo: la mayoría de los maniquíes en los que se enseña reanimación cardiopulmonar tienen torso masculino, explica Blanca Coll-Vinent en el libro Ets una exagerada. Y una muestra más: hay equipos diagnósticos, como los electrocardiogramas, que miden la conductividad del corazón, que están calibrados solo para parámetros masculinos, anota Comen. Y pasa lo mismo con los respiradores, por lo que cuando se conectan a una mujer “es complicado saber a ciencia cierta si están recibiendo el volumen adecuado de oxígeno”. El vacío de conocimiento sobre el cuerpo de la mujer está en el origen de muchos de los males de la medicina. Cuenta Elisabeth Comen en su libro que mientras los médicos aprenden durante su formación académica “a reconocer la diversidad de formas y tamaño considerados normales de otras partes del cuerpo —el pene en particular—”, no se reconoce igual la diversidad de los genitales femeninos. Ese desconocimiento ha llevado a patologizar los cuerpos diversos, aunque sean sanos, y a catalogar partes funcionales del organismo como deformidades “para legitimar una cirugía”. Está creciendo, por ejemplo, la medicina estética genital femenina. La labioplastia, conocida como “vulva de Barbie”, es un caso paradigmático de todo esto. Es la solución quirúrgica a algo que, dice Comen, hasta hace poco tiempo no era un problema: la diversidad de sus genitales, con labios menores asimétricos o más largos. Se sigue buscando lo que ella llama la “vulva civilizada”. Un concepto, señala, impregnado de misoginia y racismo y que, durante siglos, ha borrado la diversidad corporal hasta el punto de patologizarla. La autora relata que, no hace tanto, en 1975, el británico Norman Jeffcoate, antiguo presidente del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos, comparó los labios menores alargados con orejas de perro y concluyó —erróneamente— que las mujeres se causaban a sí mismas ese trastorno masturbándose en exceso. Las mujeres viven más años, pero con peor calidad de vida. La revista científica The Lancet recordaba hace unos meses que las mujeres pasan nueve años de su vida con mala salud, un 25% más de tiempo que los hombres. Los sesgos de género persisten en la asistencia, pero también a la hora de elegir las prioridades científicas que alumbrarán el conocimiento del futuro. Un ejemplo: el síndrome premenstrual, que provoca una colección de síntomas diversos (ansiedad, sensibilidad en los senos, dolor de cabeza, insomnio, etc) y afecta al 90% de las mujeres. Según recoge Caroline Criado Pérez en su ensayo La mujer invisible, hay cinco veces más estudios sobre la disfunción eréctil que sobre el síndrome premenstrual. Y ese desdén científico en investigarlo se traduce en muchas preguntas sin respuesta y un arsenal terapéutico muy limitado, tanto que el 40% de las mujeres que lo sufren no responden a los tratamientos disponibles. La anestesióloga y especialista en dolor Elena Casado lanza otro ejemplo en su libro Ser mujer es perjudicial para la salud de esa falta de perspectiva de género en ciencia: “La viagra consiguió más investigación en una década que la endometriosis en un siglo”. El historial médico de la mujer sigue repleto de agravios, pero algunos ya se están empezando a resarcir. Una muestra es el cambio de nombre del llamado síndrome de ovario poliquístico. Ahora se llama síndrome ovárico metabólico poliendocrino. ¿Por qué es importante esta transformación semántica? Porque la comunidad científica ha reinterpretado la dolencia como un cuadro sistémico, con implicaciones metabólicas, endocrinas, cardiovasculares y de salud mental, no solo ginecológicas. La carrera apenas acaba de empezar. Siglos y siglos de desprecio médico y científico a la mitad del planeta no se resuelven de la noche a la mañana. Tampoco hay recetas mágicas. ¿Cómo se combate la brecha de género en salud? La respuesta de las expertas se sintetiza en las palabras de la anestesióloga Elena Casado: “Hablando, quejándonos, visibilizando. Hay que hacer notar todo esto y ser incómodas”.